MEDICINA

Prikaz slučaja - Povrede grudnog koša i stomaka nožem

, 05 2017 17:31:59 +0200

Pacijent starosti 36 godina muškog pola, dovežen je na urgentni prijem u pratnji hitne medicinske pomoći. Dovežen u teškom opštem stanju, hipotenzivan i tahikardan. Od lekara hitne medicinske pomoći dobija se podatak da je pokušao da izvrši samoubistvo sa dva uboda nožem od kojih je jedan ubod u grudni koš, a drugi u stomak.

Inspekcijom se uoče dve rane, i to: lacerokontuzna rana u visini 3 interkostalnog prostora na oko 2 cm levo od grudne kosti, i, druga lacerokontuzna rana, za koju se već inspekcijom utvrdi da se radi o proboju u samu peritonealnu duplju, jer se video zjapeći omentum.

Fizikalnim nalazom i pregledom prvo ubodne rane toraksa se pretpostavi i putanja noža, jer prilikom eksploracije prstom, utvrdi se da je rana ustvari bila tangencijalna, te je proboj u sam grudni koš bio kroz 6. interkostalni prostor. Potom se eksploriše i rana na abdomenu, te se potvrdi već pretpostavljeni intraperitonealni proboj (sl.1).

sl.1

Ovo je bilo dovoljno da se postavi indikacija za hirurško lečenje (torakotomiju, a posle i laparotomiju).

Operacija: Thoracotomia anterolateralis l.sin. Sutura ventriculi; Drainage thoracis l.sin. Laparotomia mediana superior et media; Exploratio abdominis Suturae diaphragmae; Drainage abdominis NoI

Operativni nalaz: Učini se anterolateralna torakotomija kroz VI interkostalni prostor. Po otvaranju parijetalne pleure pristupi se eksploraciji leve strane toraksa. Identifikuje se srce i levo plućno krilo koji su intaktni. daljom eksploracijom se uoči sveža krv koja se izaspirira, te se dobije na aspirator oko 200 ml. Daljom eksploracijom se uoči fundus želuca u levoj polovini grudnog koša, gde se uoči i traumatska lezija želuca. Isti se prešije u dva sloja. Sledi postavljanje jednog torakalnog drena, a potom i zatvaranje operativne incizije po anatomskim slojevima. Dren se prikopča na pasivnu drenažu. Sledi gornja i srednja medijalna laparotomija. Po otvaranju peritoneuma uoči se oskudna krv po velikom omentumu kao i manji hematom. Daljom eksploracijom se uoči želudac koji je prošao kroz traumatsku leziju na dijafragmi. Želudac se vrati kroz isti otvor, te sledi sutura dijafragme neresorptivnim atraumatskim koncem (sl.2). Abdomen se još jednom komplet eksploriše, te se postavi jedan dren subfrenično levo. Sledi zatvaranje abdomena u jednom sloju. Pacijent je postoperativno prebačen na aktivnu torakalnu drenažu i sukciju i ostavljen intubiran.

sl.2

Pacijent je 9. postoperativnog dana otpušten sa odeljenja hiurgije dobrog opšteg stanja.

Prikaz slučaja - Krvarenje slezine u dva vremena

, 02 2017 14:15:51 +0200

Prikaz slučaja - Krvarenje slezine u dva vremena

Pacijent muškog pola, star 63 godine, u večernjim časovima, je pao sa terase visine oko 3m na levu polovinu leđa grudnog koša. Inicijalno je urađen RTG levog hemitoraksa i UZ abdomena, kao i osnovna laboratorija.

Na RTG-u levog hemitoraksa bez znakova frakture i pneumotoraksa, kao i hematotoraksa. UZ abdomena inicijalno bez prisustva slobodne tečnosti u abdomenu kao i patološkog nalaza na slezini.

Sutradan u jutarnjim časovima se ponovi nalaz RTG P/C koji je uredan. Međutim nalaz UZ abdomena je sledeći: Jetra, žučna kesa, pankreas i bubrezi su bez znaka traume. Slezina je od hilusa put lateralno sa hipoehogenom lezijom iste i laminarnom količinom tečnosti okolo što najverovatnije odgovara rupturi iste. Laminarna količina tečnosti u Morisonu.

Takođe je ponovljena laboratorija, koja je bila u blagom padu o odnusu na rađenu prethodnog dana (RBC je sa 4,2 pao na 3,9, a Hgb je bio u granicama normale).

Podatak da je u Morisonovom prostoru prisutna tečnost (krv), hepatorenalnom prostoru, koji je normalno u komunikaciji sa burzom omentalis, a sledstveno i sa slezinom, je dovoljan podatak za postavljanje indikacije za hirurško lečenje kod ovog pacijenta (sl.1).

sl.1

Na ovoj slici (sl.1) je odlično prikazana burza omentalis sa svim svojim zidovima (granicama), kao i veza Morisonovog prostora preko foramen epiploicuma (omentalis) sa burzom omentalis i slezinom.

Operacija:Laparotomia mediana superior et media; Splenectomia; Drainage cavi abdominis NoII

Operativni nalaz: Gornjom i srednjom medijalnom laparotomijom se pristupi otvaranju abdomena. Po otvaranju peritoneuma, uoči se sveža i koagulisana krv preko omentuma. Pomerajući transverzalni kolon i njegovu lijenalnu fleksuru, naiđe se na što stazni sadržaj krvi, što sveža krv. Odigne se slezina iz svog ležišta, te se u levi subfrenijum ubaci kompresa. Potom sledi preparacija slezine u odnosu na želudac i lijenalnu fleksuru kolona. Sledi ligiranje magistralnih krvnih sudova (a. et v. lienalis).
Potom se levi subfrenijum ispere sa dosta tečnosti. Zatim se pređe subhepatično, te se takođe uoči dosta stazne krvi, koja se izevakuiše, te se desni subfrenijum i subhepatični prostor isperu sa dosta tečnosti. Potom se isto uradi i parakolično obostrano, a ispere si i Duglasov prostor. Sledi postavljanje dva drena i to: jedan subhepatično, a drugi subfrenično levo.
Abdomen se zatvori u jednom sloju. Gaze, keperice i instrumenti na broju. Buđenjenje na stolu (sl.2, sl.3).

sl.2

sl.3

Na sl.2 se vidi prisustvo krvi po omentumu, odmah nakon otvaranja peritoneuma i ulaska u abdomen, a na sl.3 se vidi prisustvo krvi i subhepatično, o čemu je malo pre bilo reči (komunikacija Morisonovog prostora sa slezinom preko burze omentalis).

sl.4

sl.5

Na sl.4 i sl.5 se vidi izvađena slezina na kojoj postoji laceracija u dužini od oko 4-5 cm ka hilusu sa aktivnim krvarenjem, što bi odgovaralo 3. stadijumu u gradaciji povreda slezine.

	Subkapsularni hematom	Laceracija
I	<10% površine	<1 cm dubine tkiva
II	10–50% površine	1–3 cm dubine tkiva
III	>50% površine i širi se	>3cm dubine tkiva
IV	Devaskularizacija slezine
V	Kompletna avulzija slezine

tab.1

Na ovoj tabeli se vidi gradacija povreda slezine preuzeta od Američke Asocijacije hirurga traumatologa.

Prikaz slučaja - Strangulacioni ileus (splet creva) i povišene vrednosti uree i kreatinina

, 31 2017 21:47:25 +0200

Prikaz slučaja

Pacijent muškog pola, 73 godine star, javlja se na urgentni prijem OB Vrbas, zbog tupih bolova u stomaku koji traju već nekoliko dana, a sada su najintenzivniji. Nije imao stolicu dva dana i imao je mučninu bez povraćanja.

Inspekcijom abdomena uočavaju se tri ožiljka od prethodnih operacija (desni subkostalni rez od holecistektomije koja je bila pre 20 ak godina, rez u predelu McBurney ove tačke od operacije slepog creva, koje se ne seća tačno kada je imao, i, ožiljak od desne ingvinalne hernije).

U laboratorijskim analizama, na prijemu, postoji leukocitoza sa povišenim vrednostima CRP-a, kao i ekstremno povišene vrednosti uree i kreatinina, kao i mokraćne kiseline (sl.1).

sl.1

Fizikalnim nalaz: Abdomen palpatorno difuzno bolan, distendiran, bez znakova defansa muskulature.

Na nativnom RTG-u abdomena vide se jasno formirani hidrogasni nivoi na nivou tankog creva (sl.2)

sl.2

Operacija: Laparotomia mediana xyphopubica; Adhesyolysis et deliberatio intestini tenui
Operativni nalaz: Medijalnom ksifopubičnom laparotomijom se pristupi otvaranju abdomena. Po otvaranju peritoneuma sledi eksploracija abdomena. U donjim partijama abdomena se naiđe na "bridu" mezoa dolihosigme koja je knikovala tanko crevo (ileum). Sa dva peana se podveže i preseče. Nakon toga se naiđe na još jednu priraslicu omentuma sa jejunumom koja se takođe oslobodi. Tanka creva visoko hiperemična, ali vitalna. U abdomen se naspe dosta toplog NaCL 0,9 %, te se sačeka pola sata. Nakon pola sata creva dobijaju vitalniju boju, te se odustaje od resekcije. Sledi zatvaranje abdomena u jednom sloju (sl.3 i sl.4).

sl.3 i sl.4

Vrednosti uree i kreatinina svakodnevno su praćene postoperativno, kao i nalazi CRP-a i krvne slike.

sl.5

Kao što se vidi iz priloženog, prvog postoperativnog dana, nalazi uree i kreatinina su u porastu u odnosu na dan operacije, a zbog katabolizma i nemogućnosti adekvatnog izbacivanja putem bubrega, zbog prethodno ileusom izazvane hipovolemije i postoperativnog katabolizma (sl.5).

sl.6 sl.7

Kao što se vidi iz priloženog, najviše vrednosti uree i kreatinina su bile 2. postoperativnog dana, a u sklopu katabolizma (sl.6 i sl.7).

Da bi već 2.postoperativnog dana u večernjim časovima nalazi uree i kreatinina krenuli da opadaju (sl.7).

sl.8

Nalazi uree i kreatinina su opadali sa boravkom u bolnici, da bi 7. postoperativni dan bili u granicama normale (sl.8, sl.9 i sl.10).

sl.9 sl.10

9.postoperativni dan je pacijent dobrog opšteg stanja otpušten kući.

ZAKLJUČAK: Ileus je stanje koje se karakteriše ekstremnim gubitkom tečnosti, te kao posledica toga dolazi i do smanjene bubrežne perfuzije i nemogućnosti adekvatne eliminacije proteinskih produkata (uree, kreatinina, mokraćne kiseline,...).

Pacijenti sa ovim tipom ileusa su obično pacijenti koji se žale više na tupe bolove, nego na jake i probadajuće, tako da ovi simptomi nekada mogu da zavaraju i iskusnije hirurge.

Međutim, RTG nalaz ileusa sa anamnestičkim podacima o prethodnim operacijama, kao i povišenim vrednostima uree i kreatinin, ali i leukocitoze sa visokim CRP nalazom je dovoljno da se postavi indikacija za hirurško lečenje.

Case report - Ileus and jaundice

, 09 2016 12:36:29 +0100

CASE REPORT

Male patient, 77 years old, has got pain in the upper part of the abdomen, flatulence, fatigue and opstipation which lasts 5 days. Anamnesticall, we are getting information that he has not got gall bladder, and he had cholecystectomia about 30 years ago.

He is bringing document of Gastroenterologist examination, and also brings Ultrasound of abdomen and blood analysis from 2 days before:

WBC 15,8...Gran 86,3

Total bilirubin 59,4, and conjugated 11,1

LDH 547

Ultrasound of abdomen showed presence of small amount of water between winding of small guts. The patient is referred on RTG of abdomen.

On the developed X-ray of abdomen, we can see distended stomach and distended windings of small guts, with formed hydro gassy levels, without signs of pneumoperitoneum.

That day, we also made blood tests:

WBC 15,8...Grn% 85,8

Total bilirubin 66,5, and conjugated bilirubin 13,3

CRP 23,9 mg/L

We did ultrasound of abdomen which showed presence of free liquid in subhepatic space. After that we admitted patient on surgical departmen. After putting nasogastric tube, we get liquid content, which by the smell and color, corresponding to faecal content. This was sign for emergency surgical treatment.

Xyphopubic median incision approaches the opening of the abdomen. After opening the peritoneum, we have noticed the multitude of adhesions which are more complicates the preparation. In further preparation, it comes subhepatically, where eve of jejunal perforation almost the entire circumference of the wall, and then on the eve of yet another site of perforation and to the terminal ileum. The cause of the perforation was adhesion ileus that the small bowel, in the form of omega gyrus, was compressed. Followed by resection of the small intestine in the length of 150 cm and create a latero-latero anastomosis of the small intestine. Lineups are two drains, one subhepatically and the other in the Douglas area. The abdomen is closed in one layer.

This case is interesting because of elevated bilirubin levels, which are in this patient were on account of the impossibility of passing conjugated bilirubin through small guts caused by mechanical ileus, adhesion characteristics and, jejunal spill the contents of the abdomen and subsequent absorption of the same.

For surgery are significant posthepathitic jaundice, or conjugated hyperbilirubinemia. In this patient is primarily occurred mechanical intestinal obstruction caused by adhesions previous subhepatically, and it was the first cause of elevated bilirubin. Subsequently, after perforation of the small intestine, there has been a discharge of intestinal contents into the abdomen and subsequent absorption of the same.

CONCLUSION

Therefore, in patients with clinical and differential diagnosis in doubt in the diagnosis, but in terms of the formation of ileus, elevated bilirubin could be of great help in the diagnosis and timely surgical treatment.

Prikaz slučaja - Adhezioni ileus i žutica

, 02 2016 11:16:50 +0100

PRIKAZ SLUČAJA

Pacijent muškog pola, star 77 godina, žali se na bolove u stomaku i nadutost, malaksalost i opstipaciju koja traje već 5 dana. Dobija se podatak da mu je izvađena žučna kesa pre oko 30 godina.

Donosi nalaz gastroenterologa od tog dana i laboratorijske vrednosti izvađene od pre 2 dana:

WBC 15,8...Gran 86,3

Ukupni bilirubini 59,4, a konjugovani 11,1

LDH 547

Takođe pre 2 dana mu je rađen i UZ abdomena koji govori u prilog distendiranih vijuga tankog creva sa prisustvom manje količine tečnosti interanzalno. Pacijent se upućuje da se uradi RTG nativni pregled abdomena.

Na urađenom RTG snimku abdomena se vidi distendiran želudac sa distendiranim vijugama tankog creva i nekoliko formiranih hidrogasnih nivoa, bez RTG znakova pneumoperitoneuma. Potom se urade i laboratorijske analize:

WBC 15,8...Grn% 85,8

Ukupni bilirubin 66,5, a konjugovani 13,3

CRP 23,9 mg/L

Potom se pacijent upućuje na UZ pregled abdomena, koji sada, u odnosu na prošli, pokazuje prisustvo slobodne tečnosti subhepatično. Nakon urađenog UZ abdomena, pacijent se prima na odeljenje hirurgije, gde mu se odmah po prijemu plasira nazogastrična sonda. Na nazogastričnu sondu se dobija veća količina tečnog sadržaja, koja po svom izgledu i mirisu odgovara fekalnom sadržaju (miserere).

Obzirom na anamnestičke podatke, fizikalni nalaz, klinički nalaz, kao i nalaz laboratorije, UZ abdomena, a ponajviše nalaza sadržaja koji je dobijen na nazogastričnu sondu, odlučuje se za hitno hirurško lečenje.

Ksifopubičnom medijalnom laparotomijom se pristupi otvaranju abdomena. Po otvaranju peritoneuma, uoče se mnoštvo priraslica koje u većoj meri otežavaju preparaciju. Daljom preparacijom se dođe subhepatično gde se uoči perforacija jejunuma skoro čitavom cirkumferencijom zida, a potom se uoči još jedno mesto perforacije i to na terminalnom ileumu. Uzrok ovih perforacija je bio adhezioni ileus koji je tankim crevom, u obliku omega vijuge, bio komprimovan. Sledi resekcija tankog creva u dužini od oko 150 cm i kreiranje latero-latero anastomoze tankog creva. Postave se dva drena, jedan subhepatično, a drugi u Douglasov prostor. Abdomen se zatvori u jednom sloju.

Ovaj prikaz slučaja je interesantan zbog povišenih vrednosti bilirubina, koje su kod ovog pacijenta bile na račun nemogućnosti prolaska konjugovanog bilirubina kroz tanko cevo uzrokovano mehaničkim ileusom, adhezionih karakteristika i, izlivanja jejunalnog sadržaja u abdomen i sledstvene apsorpcije istog.

Za hirurgiju su značajnije posthepatične žutice, odnosno konjugovane hiperbilirubinemije. Kod ovog pacijenta je primarno došlo do mehaničkog ileusa, uzrokovanog prethodnim adhezijama subhepatično, i to je bio prvi uzrok povišenja vrednosti bilirubina. Naknadno, nakon perforacije tankog creva, je došlo do izlivanja crevnog sadržaja u abdomen i sledstvene apsorpcije istog.

ZAKLJUČAK

Zbog toga, kod pacijenata kod kojih klinički i diferencijalno dijagnostički postoji dilema u dijagnostici, a u smislu formiranja ileusa, povišene vrednosti bilirubina bi mogle biti od velike pomoći u postavljanju dijagnoze i pravovremenog hirurškog lečenja.